Cerebelo y ataxia - la falta de calibración

Blog "Ataxia y atáxicos".
Autor: Oscar Vigo.
Extraído del blog:Neurorehabilitación. Fecha: 13/03/2012.
Original en: Cerebelo y ataxia - la falta de calibración.

Post dedicado a la ataxia, signo frecuente en muchos pacientes con afectación del sistema nervioso central. Para que el lector se lleve una idea de lo qué es y de cómo trabajar con este tipo de pacientes, os haré un breve resumen de la fisiología del cerebelo (su afectación puede producir ataxia, entre otras cosas), fisiopatología y sobre todo implicaciones clínicas en el ámbito de la fisioterapia.

Definición ataxia:

Entendemos la ataxia como una contracción irregular y débil de la musculatura. Se produce temblor al intentar movimientos finos. Los grupos musculares no trabajan de forma armoniosa, y se produce descomposición del movimiento.

Por ataxia, podemos entender desde el de origen cerebeloso, y por tanto patológico. O bien, una coordinación defectuosa del movimiento muscular: algo bastante usual en los procesos de aprendizaje de una nueva actividad motriz (si yo ahora mismo decidiera aprender a bailar jotas, seguramente pareceria un atáxico, al no coordinar mis movimientos).

Cerebelo:

Recuerdo anatómico:

El cerebelo está situado en la fosa craneal posterior, y se encuentra cubierto en la parte superior por la tienda del cerebelo. Tiene forma oval, y está constreñido en su parte media. Está formado por dos hemisferios cerebelosos unidos por el vermis y conectado a la cara posterior del tronco del encéfalo por tres haces simétricos de fibras nerviosas llamadas pedúnculos cerebelosos superiores, medios, e inferiores. Consta de una capa externa de sustancia gris y un núcleo interno de sustancia blanca formada por fibras aferentes, y eferentes. En el interior de la sustancia blanca hay cuatro pares de sustancia gris que forman los núcleos del cerebelo.

Recuerdo fisiológico:

Todos recordamos las funciones clásicas del cerebelo, que al menos en mi caso, repetíamos como un mantra en la carrera. Ampliaré un poco las mismas, relacionándolas con los procesos motrices, y de aprendizaje del individuo.

Funciones clásicas:
·- Regulación del tono muscular.
·- Mantenimiento del equilibrio.
·- Coordinación de los movimientos en el tiempo.

El cerebelo recibe información aferente del estado de TODOS LOS PROPIOCEPTORES Y RECEPTORES CUTÁNEOS a través de las vías espino cerebelosas y cúneo cerebelosas. Y recibe información aferente de todos los sistemas de control descendente.

Por tanto, al recibir información tanto de la periferia, como del plan de acción elaborado en estructuras superiores, el cerebelo compara los pares, y recalibra la respuesta motora, para que ésta sea la adecuada. Al producirse esta comparación, aspectos motrices, tales como el equilibrio, la estabilidad, o la movilidad, están siendo controlados por el cerebelo.

El cerebelo también interviene en el aprendizaje de nuevas tareas motrices: Todos somos atáxicos cuando iniciamos una nueva actividad motora. Tenemos que ir calibrando poco a poco el nuevo movimiento que estamos realizando. A medida que vamos integrando la nueva actividad, ésta deja de ser tan cortical, y pasa a realizarse de forma subcortical, sin una intervención tan marcada de la voluntad ni del control cerebeloso.

Principales causas de afectación del cerebelo:

Intoxicación alcohólica aguda, agenesia o hipoplasia congénita, traumatismo, infecciones, meduloblastomas (Síndrome del vermis; Síndrome del hemisferio cerebeloso), esclerosis múltiple, afecciones vasculares, como la trombosis de las arterias cerebelosas, intoxicación por metales pesados, ACVs, “Ataxia de Friedreich”... etc.

A nivel motriz, las lesiones en el cerebelo dan problemas de coordinación témporo-espacial del movimiento, y la postura.

Un aspecto importante, debido al patrón de las vías ipsilaterales y cruzadas que entran y salen del cerebelo, las lesiones unilaterales de los hemisferios cerebelosos se manifiestan en el hemicuerpo homolateral... a diferencia de las lesiones en los hemisferios cerebrales, que se manifiestan en el hemicuerpo contralateral.

El paciente atáxico. Implicaciones clínicas dentro de la fisioterapia.

El paciente atáxico suele ser un paciente fijado, principalmente por dos aspectos:

·- Disfrazar el temblor ante la sociedad: La vergüenza que le produce al paciente que lo observen cuando camina, o cuando realiza cualquier acción, conlleva que opte por una actitud rígida, con pocos movimientos disociativos, una base de apoyo amplia y escasez de movimientos analíticos. Para que su entorno no aprecie sus temblores, sus desequilibrios, y su falta de coordinación del movimiento.

·- El miedo a la caída: El aumento de tensión generado en la musculatura del paciente cuando este percibe riesgo de caída, o se encuentra en un entorno hostil, como puede ser una calle muy transitada.

Este aumento de tono, o actitud rígida observada, produce que la musculatura del paciente no varíe, no existe una contracción-relajación continuada, y ahí aparecen los problemas:

Los receptores musculares, al no variar, no envían estímulos al sistema nervioso central... éste no recibe... por tanto, no actualiza el esquema corporal... lo que nos lleva a que uno de los pares de información calibrados en el cerebelo, está incompleto... y el riesgo de caída aumenta, produciéndose un círculo vicioso difícil de romper.

En definitiva, el eliminar las fijaciones que aparecen en este tipo de pacientes debe ser primordial, si queremos conseguir un buen resultado en la terapia.

A continuación, se describe una secuencia de tratamiento de fisioterapia de un paciente atáxico por ACV cerebeloso.

·- Eliminación de fijaciones articulares cervicales, mediante manipulaciones pasivas, y movimiento visual.
·- Estiramiento musculatura cervical, alineando las estructuras. Tras la movilización y estiramiento de las estructuras músculo-tendinosas de la zona, el paciente tiene un mayor rango articular en cuello... y, por tanto, ya tenemos a los receptores musculares de la zona trabajando para mejorar el esquema corporal postural.
·- Estimulación receptores articulares en metacarpofalángicas, tibioperoneoastragalina, estimulación receptores cutáneos de los calcáneos.
·- Estimulación receptores articulares cadera y rodilla.
·- Facilitación de actividad en miembros inferiores en cadena cinética cerrada en camilla.
·- Eliminación fijaciones costovertebrales y de las restricciones respiratorias.

Eliminadas todas las fijaciones que encontremos, y estimulados aquellos receptores que nos van a facilitar la recreación del esquema corporal, así como una buena activación a nivel reticular y cortical, pasamos a la eliminación de la rigidez mediante el movimiento activo del paciente lo que nos dará paso paulatinamente a la búsqueda del movimiento activo sin temblor.

Para ello, necesitamos que la actividad sea cambiante, que al paciente no le dé tiempo a planificar el movimiento, dando opción a la aparición de ajustes posturales adaptativos, tales como echar las manos ante una caída.

Cualquier actividad (en función de las posibilidades del paciente) puede resultar para conseguir nuestro objetivo, desde lanzamientos de pelota a un objetivo móvil, saltos con los ojos cerrados, pegarle a un saco de boxeo móvil, carreras con sujeciones que se eliminan paulatinamente, volteos, disociaciones entre cintura pélvica y escapular, etc.

Tengamos cuidado con los posibles efectos adversos de tanto movimiento, en ocasiones el sistema vestibular se irrita, y las reacciones no se hacen esperar: naúseas, vómitos, bajadas de tensión... Y no nos olvidemos de normalizar el tono de forma activa por parte del paciente, una bajada pasiva, puede dejar al paciente sin herramientas para responder en el entorno (“Me quitas lo que tengo y no puedo ni mantenerme en pie).

Es conveniente que el fisioterapeuta paute un ejercicio acorde al estado del paciente (previa valoración), dado que mucha actividad de golpe, puede hacer que el paciente se asuste, y volvamos al punto de partida.

1. Lippert Herbert.Cabeza:En: Anatomía con orientación clínica para estudiantes.4ºed.Madrid. Marbán Libros.2010.543-662.

2. Snell Richard S. El Cerebelo y sus conexiones. En: Neuroanatomía clínica.7ºed.Barcelona. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 2010. 230-250.

3. Allan Siegel and Hreday N. Sapru. Essential Neuroscience. Lippincot Williams and Wilkins. 2006.

4. G Díaz Gil y F. Gómez Esquer. Aportaciones de la neuroanatomía humana. En: Cano de la Cuerda y Collado Vázquez. Neurorrehabilitación. Métodos específicos de valoración y tratamiento.1º Ed.Madrid.Editorial Médica Panamericana.2012. 1-73.

5. Porth Carol. Trastornos de la función cerebral. En: Fisiopatología.7ºed. Madrid. Editorial Médica Panaméricana. 1300-1409.

6. Carr J. Shepherd R. Rehabilitación de pacientes en el ictus.Pautas de ejercicios y entrenamiento para optimizar las actividades motoras. Ed. Elsevier. Madrid. 2004.

7. Rayne S. , Meadows L. ; Lynch-Ellerington M. Bobath Concept. Theory and clinical practice in neurological rehabilitation. Ed. Wiley-Blackwell.. United Kingdom. 2010.

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2- Sección "PowerPoint del día":

Para visionar y/o guardar el archivo PowerPoint, pinchar en: Comunicarse.

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